Заказ транспортировки

ФИО больного*

Возраст, лет*

Место пребывания больного*

Диагноз*

Проведенное лечение
(если операция - указать какая)*

Вид транспортировки*

Количество сопровождающих лиц

Необходимость визовой поддержки
(в случае транспортировки за границу)

Контактная информация
(лица, организующего перевозку, телефон с кодом города)*

E-mail
(лица, организующего транспортировку)*

Нажимая на кнопку, вы даёте согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь с политикой конфиденциальности

* - обязательные поля

Александров